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Diária de Incapacidade Temporária – DIT

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Seguro com L.E.R (Lesão por Esforço Repetitivo) e D.O.R.T (Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho)?

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Empregado Empregador Autônomo Servidor Público Inativo Outra

Empresa em que trabalha ou da qual é sócio

CNPJ da empresa

Ramo de atividade da empresa

É Pessoa Politicamente Exposta*?

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Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de algum medicamento?

Sim Não

Sofre ou já sofreu de doenças do coração, hipertensão, circulatórias, do sangue, diabetes, pulmão, fígado, rins, infarto, acidente vascular cerebral, articulações, qualquer tipo de câncer ou HIV?

Sim Não

Sofre ou sofreu de deficiências de órgãos, membros ou sentidos, incluindo doenças ortopédicas relacionadas a esforço repetitivo (LER e DORT)?

Sim Não

Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos últimos cinco anos?

Sim Não

Está afastado(a) do trabalho ou aposentado por invalidez?

Sim Não

Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves, que não sejam de linhas regulares?

Sim Não

É fumante?

Sim Não

Peso (em Kg)

Altura (em Metros)

BENEFICIÁRIOS - Para a(s) cobertura(s) de Invalidez, Diária por Incapacidade Temporária e Doenças Graves, o benefi ciário será o próprio segurado. Para a cobertura de Morte Acidental, deve(m) ser considerado(s) o(s) benefi ciário(s) abaixo indicado(s). Inexistindo indicação, o benefício será pago de acordo com o artigo 792 do Código Civil.

Nome Completo do beneficiário	Data de Nascimento	Grau de Relacionamento	Percentual %

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* Pessoas Politicamente Expostas: agentes público que desempenham ou tenham desempenhado, nos 5 anos, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, nas esferas federal, estadual ou municipal, assim como seus representantes, familiares de primeiro grau, e outras pessoas de seu relacionamento próximo, conforme defi nido na Circular SUSEP nº445/2012.

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